１．基本方針
人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、医師をはじめとする多職種にて構成される医療・ケアチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重するとともに、その意思決定ができるよう適切な支援に努める。
（厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインを規範とする）
２．「人生の最終段階」の定義
（１）がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３ヶ月と予測が出来る場合
（２）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（３）脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。
３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを 受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームにより行い、本人との話し合いを繰り返し行うものとする。 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要。
（２）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
（３）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・ 家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
（４）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としない。
４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思が確認できる場合
①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から 適切な情報の提供と説明を行う。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思は変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行う。また、このとき、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、「終末期の治療方針についての確認記録」等を活用しながら文書にまとめておくものとする。
（※）「終末期の治療方針についての確認記録」についてはいつでも変更できる
（２）本人の意思の確認ができない場合
（２）－１ 本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
②家族等が本人意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。 また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（※）「終末期の治療方針についての確認記録」についてはいつでも変更できる
（２）－２ 認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者様の意思決定支援
障害者や認知症等で自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り本人の意思を尊重し、反映しながら意思決定を支援する。
（３）身寄りが無い患者の意思決定について
身寄りが無い患者様における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なる。介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、本人の意思を尊重し、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その意思決定を支援する。
（４）透析の開始と継続に関する患者の意思決定について
維持血液透析が必要とされた患者様において、本人や家族及び関係者へ、医師等の医療従事者から 適切な情報の提供と説明を行う。 そのうえで、本人と医療・ケアチームと十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、日本透析医学会の「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」を参考にその意思決定を支援する。
（５）輸血拒否患者の意思決定について
輸血拒否の患者様において、本人や家族及び関係者へ、医師等の医療従事者から 適切な情報（リスクを含む）の提供と説明を十分に行う。 そのうえで、本人と医療・ケアチームと十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、厚生労働省の「宗教的輸血拒否に関するガイドライン」を参考にその意思決定を支援する。
（６）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）（２）（3）（４）（５）の場合における方針の決定に際し、
①医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
②本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
③家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合については、状況に応じて臨床倫理委員会等にて検討のうえ、方針等についての助言を得る。
上記（１）～（５）に当てはまらない事案であっても、必要時は設置する。
参考資料
- 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン 厚生労働省 平成30年3月改訂
- 身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン 研究代表者 山縣然太朗 2019年5月
- 認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン 厚生労働省 平成30年6月
- 透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言 透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言作成委員会 2020年改訂
- 宗教的輸血拒否に関するガイドライン 厚生労働省 2008年2月28日
- （社）全日本病院協会 終末期医療の指針 全日本病院協会 2007年11月17日
平成28年7月1日制定
令和2年4月1日改訂
令和5年4月1日改訂
令和7年6月1日改訂