| 問1 | 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？ |
|---|---|
| 問2 | 禁煙や本数を減らそうと試みて、出来なかったことがありましたか？ |
| 問3 | 禁煙や本数を減らそうとしたときに、たばこが欲しくてほしくてたまらなくなることがありましたか？ |
| 問4 | 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？ （いらいら、神経質、落ち着かない、集中しにくい、憂うつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震え、食欲または体重増加） |
| 問5 | 問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？ |
| 問6 | 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？ |
| 問7 | タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？ |
| 問8 | タバコのために自分に精神的問題（※）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？ |
| 問9 | 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？ |
| 問10 | タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？ |
※禁煙や本数を減らしたときに出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状が出現している状態。